Miyom (Myoma Uteri)

Myomlar, kadınlarda %25 oranında rastlanan sık bir rahim hastalığıdır. Çoğunlukla hiçbir şikayet yokken bile rutin muayene veya   ultrason çekiminde rastlanırlar. Halk arasında ‘’ UR ‘’ olarak söylenirler. Rahimden kaynaklanırlar. (Bazıları yumurtalıkta olur zanneder ) Ailesel olma olasılığı yüksektir. İlk öğrenildiğinde endişe yaratırlar.

Miyomlar rahim ve rahim ağzında görülen, rahim yapısında bulunan düz kas dokusundan gelişen selim (iyi huylu)  tümöral yapılardır. Halk arasında “ur” diye adlandırılır. Myomlar bir bezelye tanesi büyüklüğünden basket topu büyüklüğüne kadar değişebilen boyutlarda olabilir. Genellikle yuvarlak ve pembemsi renktedirler ve uterus (rahim) içinde her yerde bulunabilirler. Myoma uteri veya uterin fibroid diye adlandırılır. Rahimde bulunan myomların her birine myom nüvesi denir.

20-35 yaş arasındadaki kadınların %20’sinde görülür. Yaş ilerledikçe, myom insidansında da artma olmaktadır. 35 yaş üzerindeki kadınların yaklaşık %40’ında myom vardır. Myomlara en çok 35-45 yaş grubu kadınlarda rastlanır. Ergenlik döneminde görülmesi çok ender bir durumdur. Rahimde myom olmasına rağmen gebelik de oluşabilir. Bu durumda, gebeliğin erken dönemlerinde yani ilk 3 ayında myom büyür. Daha sonra küçülebilir, değişmeyebilir veya büyümeye devam edebilir. Bunu önceden kestirmek zordur. Menopoz döneminde de myom görülme sıklığı düşüktür ve doğurganlık yaşlarında myom tanısı almış çoğu kadında menopoza girdiklerinde myom nüvelerinde küçülme izlenir.

Yapılan histerektomilerin (rahmin alınması ameliyatı) en sık nedeni (%35) myomlardır.

Bir kadının rahminde bir tek myom olabileceği gibi (buna myoma uteri denir) birden fazla sayıda myom bir arada da bulunabilir.(buna uterus myomatosus denir)

Miyom tipleri:
1-Subseröz myom (uterus dış zarından karın boşluğuna doğru uzanan )
2-İntramural myom (myometrium içerisinde)
3-Submüköz myom (endometrial kaviteye doğru büyümüş)
En sık görülen myomlar intramural myomlardır. Uterusu global olarak tek bir intramural varsa buna Kugel myomu denir.

Bir subresöz myom uterusa sapla bağlı ise buna saplı miyom denir. Subseröz myom ligamentum latum içerisine doğru büyümüşse buna intraligamenter myom adı verilir. Subseröz bir myom uterusla bağlantısını kesip başka bir dokuya bağlanıp oradan beslenmeye başlarsa buna parazitik myom denir. Servik içerisinden gelişen myomlara servikal myom denir.

Miyomların oluşum nedenleri ?

En sık görülen pelvik kitle olmasına rağmen hiç kimse myomların neden ve nasıl ortaya çıktığına açıklayamamıştır. Bazı kadınlarda hiç görülmez iken bazı kadınlarda sürekli yeni myomların çıkma nedeni de belirsizdir.

Nedenleri tam olarak bilinmese de pek çok hekim bu kitlelerin kadınlık hormonu olan östrojen etkisi ile geliştiğine inanırken azımsanamayacak sayıda başka bir grupta östrojen ile ilgili olmadığını düşünmektedir. Myom ve östrojen hakkında bilinen gerçekleri şöyle sıralayabiliriz:

-Henüz östrojenin fazlaca salgılanmadığı ergenlik öncesinde görülmezler.
-Yüksek doz östrojen içeren doğum kontrol hapları gibi ilaçların etkisi ile büyürler. Ancak bu etki günümüzde kullanılan düşük doz doğum kontrol haplarıyla gelişmez.
-Vücudun fazla miktarda östrojen ürettiği gebelik esnasında bazen hızlı bir büyüme gösterirler.
-Östrojenin azaldığı ve hatta tamamen yok olduğu menopoz sonrası dönemde küçülürler. Menopoz sonrası yeni myom çıkması son derece nadirdir.

Myomlar yüksek düzeyde östrojen bulunduran kadınlarda gelişse de laboratuar bulguları myomu olan kadınların bir çoğunda östrojen düzeylerinin normal olduğunu göstermektedir. Bu nedenle myom gelişiminde büyük olasılıkla östrojen tek sorumlu değildir.

Bazı yazarlar, östrojen düzeylerinin çok yükseldiği gebelik esnasında bu kitlelerin büyümesini bu hormona değil, gebelikteki rahme giden kan akımının büyük oranda artması sonucuna bağlanmaktadırlar.

Bazı çalışmacılar da diğer bir kadınlık hormonu olan progesteron’un da myom gelişiminde rolü olduğunu ileri sürmektedirler. Yapılan bazı klinik deneylerden elde edilen sonuçlar progesteron ile tedavi edilmiş kadınlardan çıkartılan myomlarda daha fazla sayıda hücre bulunduğunu ve bazı hastalarda progesteronu bloke eden ilaçlar kullanıldığında myomların küçüldüğünü göstermektedir. Bu bulgulara rağmen myom ile progesteron arasındaki ilişki açık değildir.

Belirtiler:

Myomlar sıklıkla belirti vermezler.
Rutin jinekolojik muayeneler sırasında tesadüfen tespit edilirler. Ancak; çoğu zaman büyüme ile orantılı olarak şu bulguları verebilirler:
Fazla adet kanamaları, adet düzensizliği (menoraji en sık belirtidir.)
Cinsel ilişki sonrası kanama
Adet arası dönemde ara kanama
Sık sık idrara çıkma
Karında büyüme veya şişlik
Adet dönemlerinde ya da cinsel ilişki sırasında kuyruk sokumuna doğru ağrı
Fazla miktarda kanamalara bağlı kansızlık
Tüplerin ya da rahmin ağzını kapayan myomlar infertiliteye (kısırlık) neden olabilirler
Submüköz myomlar infertiliteye neden olabilirler
Büyük myomlar barsaklara bası yaparak barsak içinde dışkının ilerlemesine engel olmak suretiyle kabızlığa neden olurlar.
Döllenmiş yumurtanın rahmin içinde gömülüp kalmasına engelleyici şekilde yerleşmiş myomlar tekrarlayan düşüklere neden olurlar.

Myomların gelişiminin vücuttaki hormonlarla yakından ilgisi vardır. Örneğin menopoza girildikten sonra hormonlarda azalma olduğu için myomlar çoğunlukla küçülürler. Myom gelişiminden başlıca östrojen hormonu sorumlu tutulmakla birlikte son yapılan araştırmalarda progesteron hormonunun da etkili olduğu gösterilmiştir.

Miyom gelişimimi arttıran risk faktörleri:
– Siyah ırk
– Nulliparite (Doğum yapmamış olmak)
– Erken menarş (İlk adetin erken yaşta başlaması)
– Kırmızı etten zengin beslenme
– Obezite
– Alkol
– Ailesel yatkınlık
– Hipertansiyon

Egzersiz ve sigaranın myom gelişimini azaltan faktörler olduğu düşünülmektedir. Doğum kontrol hapları myom gelişimine karşı koruyucu etki gösterebilir.

Myom nüveleri bazen dejenerasyon denen değişikliklere uğrayabilirler. Bunlardan en sık (%65) görüleni hyalen dejenerasyondur. Yağlı dejenerasyon, kistik dejenerasyon, gebelikte sık rastlanan kırmızı dejenerasyon (karneoz dejenerasyon), menopoz sonrası sık görülen kalsifik dejenerasyon diğer dejenerasyon tipleridir. Gebelikte görülen kırmızı dejenerasyonlar şiddetli karın ağrısına neden olabilirler.

Tanı :
Myomlar çok küçük değilse çoğunlukla muayene sırasında elle hissedilirler. Ultrason ile myomlar çok iyi bir şekilde görülebilir ve boyutları ölçülebilir. Bazen serviksten (rahim ağzından) vajene doğru ilerlemiş myomlar spekulum muayenesinde görülebilirler. Bazen CT, MR, SİS, HSG, laparoskopi gibi diğer tanı yöntemlerine ihtiyaç duyulabilir.

Tedavi:
Myomlar genellikle küçük ve şikayete neden olmadıklarından tedavi gerektirmezler. Şikayet yaratmayan ve büyüklüğü 6 cm.nin altındaki myomların 6 ayda bir ultrasonla takibi yeterlidir.
Buna rağmen belirgin şikayet yaratanlar, doğurganlığı etkileyecek kadar büyüklükte olanlar veya kanser ya da benzeri habis (kötü huylu) tümörlerle karışabilecek özellikte olanlar tedavi gerektirirler. Myomunuz eğer küçük ise 6 ay arayla kontrol muayeneleri yapılmalıdır. Myomun büyüme hızı böylelikle takip edilmiş olunur. Tedavi için hemen hemen her zaman ameliyat uygulanır. Çok başarılı ve yaygın kullanılan bir ilaç tedavisi henüz yoktur.

İlaç olarak bir hormon olan GnRH Anologları nadir olarak kullanılmaktadır. Bunlar geçici olarak menopoz yaratırlar ve bu sayede myomların geçici bir süre için küçülmesini sağlarlar. Fakat etki kalıcı olmaz. Özellikle büyük myomlarda ameliyattan önce verilirse myomun küçülmesini ve ameliyatın daha kolay olmasını sağlayabilir. Fakat bunun yanında küçük myomların daha da küçülmesini ve ameliyat sırasında gözden kaçmasına sebep olabilir ve myomların ameliyatta uterus duvarından ayrılmasını güçleştirebilir.

Diğer nadiren ve daha çok araştırmalarda uygulanan ilaçlar: GnRH agonistleri, GnRH antagonistleri, mifepriston, danazol, gestrinon, selektif östrojen reseptör modulatörleri, selektif progesteron reseptör modulatörleri, levonorgesterol içeren RİA (mirena)

Myomektomi ameliyatı:

Myomun uterus (rahim) duvarında basitçe sıyrılarak çıkartılması işlemidir. Laparoskopik yada açık olarak yapılabilir. Çocuk isteyen kişilerde rahmin korunmasını sağlayan bir yaklaşımdır. Myomektomi ile myomları alınmış bir kişide 5 yıl içerisinde tekrar myom oluşma riski %50-60 kadar bulunmuştur, bunların dörtte birinde (%10-15) tekrar ameliyat gerekmiştir. Bu işlem uterus duvarında incelmeye neden olabileceğinden sonraki gebeliklerde normal (vajinal) doğum yerine sezeryan tercih edilmek zorunda kalınır. Myom çıkartıldıktan 6 ay sonra hasta arzu ederse gebeliğe izin verilir.

Histerektomi ameliyatı (Rahmin alınması) :

Hızla büyüyen yakınmalara yol açan myomları olan, ileride gebelik düşünmeyen hastalarda uygulanan bir yöntemdir. Rahim myomla beraber tamamen alınır. Hastanın menopoza girmesini önlemek için yumurtalıklar alınmadan bırakılabilir.
Myomların tedavisi için çoğunlukla ameliyat uygulanmakla birlikte yapılan çalışmalar ve araştırmalar bazı yeni tedavi yöntemlerinin uygulanmasını sağlamaktadır. Bunlara örnek olarak ülkemizde de uygulanan uterin arter embolizasyonu veya uterin arter oklüzyonu veya myoliz gibi yöntemler verilebilir.

UTERİN ARTER EMBOLİZASYONU rahme (uterusa) kan götüren atar damarların özel tekniklerle tıkanması işlemidir. Uterin arter embolizasyonu ile myomlara giden kan azalır ve bu sayede myomlar küçülür. Ameliyat lokal anestezi ile damardan girilerek yapılır, karın açılmaz. Bu tür müdehaleler bazı sınırlı merkezlerde yapılabilmektedir.

Daha yeni ve henüz araştırma aşamasında olup ülkemizde uygulanmayan bir yöntem de “MR Eşliğinde Uygulanan Odaklanmış Ultrason Sistemi (MR Guided Focused Ultrasound)” yurtdışındaki ismi “ExAblate® 2000 System” dir. Bu yöntemde magnetik rezonans görüntüleme (MR) ile myomların yeri görüntülenerek ultrason dalgaları ile myomda doku yıkımı yapılmaya çalışılır. Hasta ameliyat edilmeden dışarıdan yapılan bir yöntemdir. Rahim alınmadığı için çocuk istemi olan hastalarda uygundur.

Doğumdan Sonra Myomlarım Küçülür Mü?
Myomlar doğumdan sonra rahmin kanlanması azalacağı için ve hormon seviyeleri düşeceği için çoğunlukla küçülür ancak her zaman küçülmeyebilir.

Miyomlar kansere dönüşebilir mi?
Myomlar kanser değildir, iyi huylu (benign) tümörlerdir. Kansere dönüştüklerine dair herhagi bir kanıt yoktur.

Miyomlar ameliyattan sonra tekrar oluşur mu?
Myomların oluşmasında genetik faktörler çok önemlidir. Bu yüzden myom üretmeye yatkın bir rahim (uterus) tekrar myom üretebilir. Ameliyatta myomların tamamı alınsa bile tekrar yeni myomlar oluşabilir. Ayrıca ameliyatta tüm myomların alındığı düşünülebilir ama gözle farkedilmeyecek kadar küçük myomlar uterus içerisinde olabilir ve bunlar ameliyattan sonra zamanla büyüyüp farkedilir hale gelebilir. Büyük bir kaç myomu olanlara göre küçük çok sayıda myomu olanlarda tekrarlama riski daha fazladır. Ortalama tekrar myom oluşma oranı %15 kadardır.

Myomlarda cerrahi tedavi gereksinimleri şu şekilde sıralanabilir:
1.Semptom veriyorsa: kontrol altına alınamayan kanama, ağrı, bası belirtileri.
2.Büyükse
3.Menopoz sonrası büyümeye devam ediyorsa.
4.Kısırlığa sebep olarak görülüyorsa.
5.Ayırıcı tanıda adneksiyel bir kitle kesin olarak ayırt edilemiyorsa,
6.Saplı bir submüköz  myom torsiyone olursa,submüköz myom vajene doğarsa.
7.Hızlı büyürse
Eğer hasta çocuk doğurmak istemiyorsa en radikal tedavi histerektomidir. Eğer hasta fertilitesini korumak isterse veya menstruel fonksiyonunun devam etmesinde ısrarlı ise myomektomi yapılır. Ancak operasyona alınmadan bunun teknik olarak olanaklı olup olmadığından kesin olarak emin olunamaz, operasyon sırasında karar verilir. Uygun vakalarda laparoskopik cerrahi ile de myom çıkarılabilir. Küçük submüküz myomlar  histeroskopi ile çıkarılabilir veya lazer ile vaporize edilebilir.